Заявка на лечение

Поля, помеченные звёздочкой *, обязательны для заполнения. Без указания данной информации заявка не принимается.

Обязательно укажите код города!
Прикрепить файлы
Медицинская документация для перевода, максимальный размер каждого файла 2Мб
Максимальный размер файла: 2 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg png txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml bz2 dmg gz jar rar sit tar zip.
Максимальный размер файла: 1.95 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg png txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml bz2 dmg gz jar rar sit tar zip.
месяц/год
Федеральный закон РФ № 152-ФЗ «О персональных данных»
(If you're a human, don't change the following field)
Your first name.
(If you're a human, don't change the following field)
Your first name.
(If you're a human, don't change the following field)
Your first name.

По вопросам лечения в Германии пишите по электронной почте или отправьте заявку на лечение в Германии.