Заявка на услуги санавиации

Заявка на услуги Службы Санитарной Авиации компании Glimm-med.

Город отправления

Город прибытия

Электронная почта *

Личные данные

Телефон *

Транспортировка

Предполагаемая дата транспортировки

как можно скорее

в течение 72 часов

другой срок

Дополнительно

Медицинское состояние пациента

тяжелое/средней тяжести/удовлетворительное

Другая информация

Согласие

Нажимая на эту кнопку , я даю согласие на обработку персональных данных

Федеральный закон РФ № 152-ФЗ «О персональных данных»

(If you're a human, don't change the following field)

Enter your name

Your first name.

(If you're a human, don't change the following field)

Enter your name

Your first name.

(If you're a human, don't change the following field)

Enter your name

Your first name.

Лечение за рубежом